[人文医学书籍阅读] 图姆斯：《病患的意义》

凯•图姆斯：《病患的意义——医生和病人不同观点的现象学探讨》 

2003年第3期 

邱鸿钟等译，青岛：青岛出版社，2000年 

　作家贾平凹曾经说过一句很值得玩味的话：生病是另一种形式的参禅。这句话的意思是说，生病往往使人体验到一个平时体会不到的世界。我觉得这句话很适合美国哲学家图姆斯(S.Kay.Toombs)。图姆斯是美国德州贝勒大学哲学系的副教授，是一位著名的生命伦理学家、医学哲学家。她常年患有多发性硬化症，在多年的治疗和病患折磨的情况下，她开始反思生命躯体、人类疾病的本质和医学的目的，并以扎实的现象学素养与特有的慢性病体验，写出了《病患的意义——医生和病人不同观点的现象学探讨》，从而成功地将现象学用于研究医学。因为她在这方面的贡献，1997年她获得了首次表彰现象学研究成果的爱德华•贝勒德奖。

　一百年前，现象学的创始人、德国哲学家胡塞尔在他的奠基性著作《逻辑研究》的第二卷的引论中说，“纯粹现象学展示了一个中立性研究的领域，在这个领域中有着各门科学的根。”［西方一百年的历史证实胡塞尔的预言是正确的。如今，现象学的影响范围已不仅仅局限在逻辑学、宗教学、伦理学、美学、科学哲学、技术哲学等哲学领域中，而且还扩展到了心理学、语言学、社会学、历史学、文学等人文社会科学，甚至也影响到了生理学、病理学等医学和自然科学领域。这恰恰印证了海德格尔的预言：“现象学在各种不同的领域中——主要是以潜移默化的方式——决定着这个时代的精神。”

　现象学为什么会产生这样广泛而深入的影响呢?这首先是因为现象学“突破了传统方法所规定的学科之间的区别，可以在传统哲学达不到的地方，如社会学、经济学、法学、教育学、建筑学，找到很有趣味的问题。”这也正是胡塞尔自己所说的，现象学“标志着一门科学，一种诸科学学科之间的联系；但现象学同时并且首先标志着一种方法和思维态度：特殊的哲学思维态度和特殊的哲学方法。”这种方法就是将所有源于自然科学的理论悬搁，以便描述直接进入意识的东西，是一种建立在当下直观和本质认识基础上的中性的、严格的哲学方法。

　但是，如果现象学仅仅停留在文本的阐释上，必然会违背现象学的精神和方法。对此，张祥龙认为，“现象学的方法从根子上就是活在人的各种直接体验之中的，因而也只有在具体的情境中，凭借这情景本身所提供或构成的‘更高级’的，或不如说成是‘更原本’的可能性，来进行‘本质的直观’或‘解释学的分析’。‘风之积也不厚，则其负大翼也无力’(《庄子•逍遥游》)。没有具体情境或‘现象’所提供的不可被还原的升力，现象学分析就会堕为抽象的概念分析，落回到传统哲学的窠臼之中。”对于《病患的意义》的图姆斯来说，医生和病人之间的关系就为现象学的分析提供了所需要的“具体情境”或“升力”。那么，什么是图姆斯的现象学方法?

　图姆斯对现象学有着自己的理解。在胡塞尔那里，区分了心理现象学和超验现象学。两种现象学虽然都包含了现象学的还原，但是两者的还原是在不同的层次上进行的。心理现象学的还原是一种“本质还原”，即将包含外部世界的信念悬搁，把现实中存在的事物还原为意向结构的本质，正是这种意向结构赋予事物以意义。超验现象学的还原是一种“超验还原”，它所悬搁的不仅包括外部世界，而且包括个人的意识，以便揭示意识的最终结构。本书中贯穿的是心理现象学的分析而不是超验现象学的分析，因为图姆斯相信，“给特定事物以严密精确的心理现象学描述而不必将每一事物带回超验层面是完全可能的。”(第138页)在主体间性的理解上，图姆斯也不同于胡塞尔。胡塞尔的主体间性概念是指各个主体之间存在一种共通性，从而使得一个“客观的”世界可以在超验的层次上组成。所以，胡塞尔的主体间性是以超验的自我为基础的。图姆斯认为，即使是在心理现象学的层面上，“以自然的态度对作为主体间性的世界基本性质提供说明性描述”(第139页)也是可能的，并且这一点也是本书的焦点。另外，图姆斯对现象学的理解并不局限于胡塞尔的著作，在对身体和病患的分析中，她更多地借助了梅洛•庞蒂、萨特、阿尔弗雷德•许茨等人的见解，并试图“向读者展示一些现象学家提供的关于医患双方不同侧面的天才见解”。(第137页)

　引起图姆斯写出此书的原因一方面当然是作者深厚的现象学理论基础，另一方面就是她多年患有多发性硬化症。多发性硬化症是一种中枢神经内多灶性病变，常表现为周期性发作，临床表现为可见视力障碍、眩晕、肢体瘫痪、震颤、语言不清、吞咽困难。多次反复发作则可见四肢肌肉萎缩变形，甚至挛缩畸形。作为一种慢性疾病，西药目前尚无确切有效的治疗药物。在多年的治疗中，图姆斯发现，自己虽然一直在与医生讨论自己的病情，但是却总觉得双方讨论的不是同一个事实，医生和病人之间对疾病的认识有着根本性的分歧。图姆斯认为，“与其说疾病代表我们之间一个共有的事实，还不如说代表着两种具有截然不同性质的现实——它对一方的重要性和特性的意义有别于另一方。”(第1页)

　造成这种状况的原因是什么呢?从总体上说，是因为疾病是被医生和病人以不同的方式所体验的，这也就是胡塞尔所指出的，客体被体验的方式是与我们注意它的方式有关的，个人的体验和意识活动赋予了客体以意义。医生因为自己的职业训练和思维习惯，往往从自然主义的态度、也就是抽象的科学主义的角度，将疾病理解为躯体症状的集合，并用医学术语来命名这种疾病，用客观的临床数据来解释疾病，将病情按照病理解剖学、病理生理学和微生物学等现代医学疾病分类法来概念化，也就是将患者的直接体验全部纳入自然科学解释的因果范畴中，认为这样就掌握了疾病的本质，并由此出发来对症下药，治愈疾病。但是病人却是从另一种角度、即前科学的自然的态度来理解自己的症状的，他是基于病症对自己日常生活的影响，用自己的整个身心来体验病症的。医生和病人对于病情理解上的差异是科学的概念化和基于生活体验之间的区别。医生所体验到的则是疾病(Disease)，即已经被确诊的某种客观意义的疾病，而病人体验到的是病患(Illness)，即还未被医生确诊的、自己个人体会到的、带有主观色彩的病症。这就造成了医生和病人之间无法分享同一种病情，从而为有效地治疗病患、恢复病人的正常状态造成了障碍。

　如果从现象学的观点对这种病情的不可分享性进行进一步研究，就会发现其中的一个重要原因“是内在时间和外在时间(生活时间和客观时间)的不可通约性”。(第33页)病人是根据内在时间来体验疾病的，这时候，客观时间中过去、现在和将来的区分对病人已经没有多大的意义，病人把对过去身体正常状态的怀念和病患将会影响将来生活的担忧都融会到对现在这一刻的病患体验当中，病人对当下病情的体验成了关注的焦点，并且这一时刻会显得比客观时间要长或短。当病人根据客观的时间(这表现为对自己病情的客观叙述)来向医生陈述自己以内在的时间体会到的病情，而医生也用客观时间(这突出地体现为病历中所记载的病史)来测量生理事件和生物学过程时，就造成了双方交流上的困难。

　造成病情体验的不可分享性的另一个重要因素是医生和病人之间对躯体和身体的不同理解。胡塞尔曾区分了躯体(K?rper,physicalbody)和身体(Leib,Livedbody)。他认为广义上的躯体所标识的是空间物理事物，广延性是躯体的本质的核心，狭义上的躯体就是指人的身躯，也就是人的物理组成部分。身体则是躯体和心灵的结合点。图姆斯在此基础上，借助梅洛-庞蒂等人关于身体的现象学分析，认为我们与身体的关系是一种存在的关系，而不是一种客观的关系。在这种意义上，我就是我的身体。在平时的日常生活中，身体基本上处于被遗忘的状态，当我们生病时，疾病表现为对身体的破坏，身体遂成为关注的焦点。更严重的是，“身体功能的失调必然造成具体化的意识和外部世界之间各种不同的相互作用的障碍。”(第73页)因此，当人生病时，平时可以参加的活动受到了限制，别人也会用另一种眼光来看待病人，病患就使得病人的整个私人生活和社会生活都受到了影响，而这种影响又会反馈到病人对于病患的理解上。因此，疾病所带来的“痛苦不仅与生物学躯体完整性的丧失相关联，而且也与躯体、自我和世界之间相互关系构成的整个网络一体化的丧失相关联。”(第99页)

　当把人的身躯不是当作身体，而是客观化为躯体时，就脱离了人与身体的存在关系。病人的躯体不仅对于别人来说是个“他者”，对于自己来说也是个“他者”。这反映在医疗实践中，就是病人与躯体的陌生感和疏离感，病中的身躯成了一种对抗性的力量，一种必须超越的障碍，而医生则按照机械论性质来解释病人的躯体，脱离了病人身体所处的具体的个人环境和社会环境。这时候的躯体仅仅是科学的对象，是一个由细胞、组织和器官组成的集合体，医生所关注的就是人体内部的病变。医生认为只有这种才能确定病症，治愈疾病，但是在实践中却往往适得其反，造成病人的不满。对于能治愈的急性病，这种方法或许还有效，但是对于慢性病和不治之症来说，如果不能立刻治愈，是否就意味着对病人的放弃?这里就牵扯到医学目标的问题了，正如图姆斯所说的，“患者来看医生是因为在日常生活中有所不适，以及身体的种种表现处于失控之中。……医学的目标主要是缓解这种不适感——恢复到以前或较好的健康状态，这也许包括，但并不局限于器官功能紊乱的治疗。”(第95页)

　那么，病人和医生之间如何改善关系，即主体间性的世界是如何成为可能的?正如上面提到的，图姆斯认为，即使是在心理现象学的层面上，以自然的态度对作为主体间性的世界的基本性质提供说明性描述也是可能的。为此图姆斯提供了三个方案。第一个方案是“移情理解”，这种理解是建立在对身体体验的基础上，通过与病人共享生活世界，使医生通过对日常生活的反思，从一种前科学体验达到对病患的科学的理解，这样就能在医生和病人之间建立一个共同的意义世界。第二个方案是“临床叙述”，这种叙述不是简单的病史记录，而是患者讲述的病患对自己的身体、自我和世界所造成的生存困境，这代表着来自生活世界的对病患的自然的描述，而不是医学的技术－科学的自然主义的结论。当医生能够倾听和共享病人的临床叙述时，就能使医生更好的理解病人。第三种方案是“治疗关系”。在这里，图姆斯区分了“治愈”和“治疗”两种关系，她认为，“如果治愈被视为目标，那么疾病就是敌人，而患者的躯体就是战场。重点就是赢得战争，而无论其代价如何。”(第131页)而治疗则是“直接面对和解决病人的生存困境的——即减轻(在尽可能的程度上)由生病所带来的可被察觉的躯体紊乱状态。”(第132页)治疗包括治愈，但又不限于治愈。这种区分对于慢性病和不能治愈的疾病显得尤为重要。当疾病不能治愈时，医生应该帮助病人尽量减轻痛苦和不适，恢复到最佳的状态，达到个人能力的极限。这三种方案都要求医生暂时抛开对疾病的自然主义的、即唯科学主义的解释，更多地关注病人的生活世界。正如图姆斯在本书的最后所写的，“对于病人活生生体验的充分理解，不仅对于医生了解作为人的患者(即在他的或她的角色中作为合作者)，而且对于医生以科学家的身份治疗患者(即为了运用科学知识为病人制定有效的治疗方案，医生必须对活生生体验有一种充分的理解)都是非常重要的。”(第136页)

　图姆斯在本书中通过对医生和病人之间不同观点的现象学的描述，“给予了病人对于生病感受的主观体验的正当性”(第35页)，指出“医生不仅必须注意疾病状态下的机体表现，而且必须注意在身体、自我和世界之间变化了的关系”(第95页)，忽视这些也就忽视了病情本身。图姆斯认为，“现代医学的危机表明，患者方面的主观体验常常被当成不可靠的软性数据而在本质上遭到轻视，而实验室检查，X线之类的硬性的、客观量化指标则受到偏爱。上述分析表明，患者的体验必须受到重视，这不仅因为它是对于抽象的客观实在的一种主观描述，而且还因为生活体验反映了病人生病感受的实在。”(第35页)因此，可以说本书为扭转传统医学的观念、解决现代医学科学的危机和建立新的医学伦理学提供了新的思路。同时，本书也可作为现象学的导论和现象学分析的范例，并且由于它是一种现象学的具体分析和操作，因此可以引导我们更容易地进入现象学之路，更好地理解现象学的方法，而不是像单纯阅读文本一样，仅仅记住了一堆概念和术语。在此基础上，通过进一步对现象学文献的研读，我们就可以学会用现象学的方法分析其他的现象，更好和更深刻地理解、改变我们的生活世界。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(韩连庆)