谢青松：人文沟通技能在医疗纠纷处理中的应用

　　人文沟通技能在医疗纠纷处理中的应用 

　　汤建华、谢青松  

　　 （该文发表于《医学与哲学》（人文社会科学版）2013年第2期） 

　　摘要：沟通能力已经成为当前医务人员必备能力之一。“中国医师人文医学执业技能培训”对加强医师人文素质，提高医师的沟通技能有着明显效果，然而该体系中却缺乏处理医疗纠纷的沟通技能的模块。本文结合医疗纠纷处理经验和人文沟通技能探索出医疗纠纷处理中的沟通技能三阶段模型，以弥补中国医师人文医学执业技能培训体系之不足。 

　　关键词：医疗纠纷 人文医学执业技能 沟通 

　　The Application of Humanistic Communication Skills In Dealing With Medical Dispute TANG Jian-hua , XIE Qing-song . Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin 541001, China 

　　Abstract: The communication skill has become one of indispensable abilities for medical staffs.“China’s Social Psychological Skills Training System For Medical Doctor” has a clear effect on improving the medical staffs’ humanistic quality and their communication skills. But this training system lack of the module about the communication skills to deal with the medical dispute. This article will summarize the experiences from the practical medical disputes and research the humanistic communication skills and then provide a three-stage module to deal with the medical dispute. These will be helpful for the development of “China’s Social Psychological Skills Training System For Medical Doctor” 

　　Key words: medical dispute  humanity  communication skills 

　　1. 问题的提出 

　　医患信任缺失化、医患立场对立化、医疗纠纷普遍化、医患暴力事件频繁化，这就是当前医患关系的现状。“目前医疗纠纷案件呈现‘四多、四大、四难’现象。‘四多’即医疗纠纷逐年增多、患者家属要求给予经济赔偿的纠纷增多、争执公开及媒体曝光的纠纷增多、经法院审理的纠纷增多。‘四大’即因服务方式不当引发的纠纷比例增大、纠纷处理难度增大、纠纷争执的规模增大、纠纷社会影响面增大。‘四难’即发生医疗纠纷时的上诉难、鉴定难、处理难和难服民心。”^[1]日益增多的医疗纠纷所造成的直接后果是：医疗行业的社会评价普遍下降，医务人员的职业成就感缺失，患者的就医安全感缺失，社会秩序遭严重破坏。如何避免医疗纠纷及在医疗纠纷发生之后如何有效处理医疗纠纷、化解医患冲突、重新恢复和谐的医患关系成为医方、患方和全社会的共同追求。 

　　2003 年，经卫生部启动，中国医师协会联合美国国家人力资源组织建立了“中国医师人文医学执业技能标准培训体系”， 2006年，中国医师协会举办了首次人文医学技能培训。截止2012年12月，在全国已经建立起79 个中国医师人文医学执业技能培训基地，对全国各地医院临床医务人员、医院管理者和医学院的医学生开展（初级）培训。（初级）培训主要集中于医德、职业化精神和医患沟通技能培训。有调查表明，“通过5 个模块的培训，学员们普遍认为收获颇大，感受颇深，是一次受益匪浅的培训。一是理念新，应用了不同于我们传统医学教育的国际通用教材、案例和培训模式；二是易接受，应用性强，特别对刚踏入临床工作的住院医师尤为适应；三是培训与不培训完全不一样，与患者和家属沟通同样的问题时，其结果反差大； 四是对人文医学执业技能有了更深层次的认识和理解，是作为一名好医师必不可少的辅助技能， 也是对业务能力提高的一个强有力的支撑技能。”^[2] 从培训效果来看，中国医师人文医学执业技能培训”（初级）对加强医务人员的人文素质，提高医务人员的沟通技能，预防医疗纠纷有着明显效果。 

　　在当前紧张的医患关系形势下，对医务人员、医院管理者、医学生开展医患沟通技能的培训十分紧迫而必要，通过医务人员在患者就医过程进行人文沟通，让患者感受到人格尊严和人性关怀，对减少医疗纠纷，消解医患敌对关系十分有利。对医务人员和医院管理者来说，提高预防医疗纠纷的沟通技能非常重要，但在发生医疗纠纷后如何有效沟通，有效处理医疗纠纷，化解医患矛盾同样重要。笔者在对医务人员和医学生进行“中国医师人文医学执业技能培训”过程中，发现该体系（初级）所包含的五个模块（医德/职业化；与患者及其家属建立关系；病史采集；解释问题、制定双方同意的治疗方案和病情告知）中，缺乏医疗纠纷中的医患沟通技能的模块，这不能不说是沟通技能培训体系中的一个缺憾。本文通过运用人文沟通的理论和技能，结合笔者长期在医疗机构处理医疗纠纷的经验，创建医疗纠纷处理过程中的人文医学沟通模块。 

　　2. 医疗纠纷处理中的人文沟通缺失的表现 

　　2.1 粗暴沟通，激化矛盾 

　　在一些病员较多的医疗机构，不堪重负的医疗工作量容易让医务人员产生职业疲惫和心理倦怠感，表现为医务人员容易烦躁，承担门诊任务的医务人员更是如此。有研究表明，在被调查的218名医护人员中，42．1％的人有一定程度的情感衰竭，22．7％有一定程度的人格解体，48．6％ 出现个人成就感降低。^[3]处于职业疲惫的医务人员缺乏活力，表现出疲劳、烦躁、易怒和紧张等，在患者表现出对医师不满时，医师便会立即进行反驳和回击：“你没看到我在忙吗，你有意见你到院领导那去投诉。”在医疗资源分配不均、优质医疗服务供不应求的现状下，疲惫不堪的医方不愿意换位思考，而忍受病痛和繁琐就医程序的双重折磨下的患者更不愿意去理解医方，医患冲突很容易发生并恶化。医务人员在纠纷发生后粗暴的沟通，往往进一步激化了医患之间的矛盾，不利于医患冲突的解决。 

　　2.2推诿纠纷，拒绝沟通 

　　对大多数医务人员和医院管理者，医疗纠纷（医患冲突、医疗投诉）被认为是一种不详之事，医疗纠纷的投诉者被视为麻烦的制造者，人人避而远之。大多数医务人员认为发生医疗纠纷（医患冲突、医疗投诉）是患者无理取闹、没事找事或小题大做。一些医务人员或和医院管理者，在接到医医疗纠纷的投诉时，采取逃避态度，能推则推：“这不属于我管，你去找××（部门）。”于是一些患者纠纷发生后寻求解决时被各部门当皮球踢来踢去，最后迫使患者无奈放弃纠纷投诉或者采用暴力和非理性方式来维权。 

　　2.3歧视对方，不屑沟通 

　　无论是在法律关系中还是在市场经济条件下，医疗服务合同的双方地位都是平等的，但传统的“求医”观念仍在医务人员意识中根深蒂固，在一些医疗服务的供不应求的大医院更是如此。当患者提出投诉或发生纠纷时，医务人员会不屑于沟通：“你是来看病的还是来投诉的？”言下之意，能看好病就行了，你不要再提更高的要求。在一些门庭若市的医疗机构，医务人员和医疗管理者态度傲慢，不能平等的与患方对话、沟通，激起患者及家属不满，致使矛盾扩大、加深。 

　　2.4 缺乏技能，无力沟通 

　　“传统上，我们的医学院教育培训课程很少正式教授学生如何有效与病人沟通的能力，造成这种书面的最主要原因是传统的医学模式只注重疾病的生物方面，而对社会与心理方面关注不够。另外一个可能的原因是我们的传统医学教育模式假设与病人沟通的能力是不需要进行正式教育与学习的。”^[4]在医务人员的理念中，行医是复杂的技术活，他们更注重的医疗水平的提高，对医患沟通能力是不重视的。由于缺乏沟通技能的培训使一些医务人员不能适应新的复杂医患关系形势和患者日益提高的服务需求，一旦出现医疗纠纷，特别当一些难缠的医疗纠纷或者医患冲突发生时，医务人员在沟通上就显得力不从心或不知所措。 

　　3. 医疗纠纷处理中的人文沟通技能模块 

　　3.1 早期：先处理情绪再处理事情 

　　3.1.1充分的准备： 

　　①心理准备： 沉着冷静，耐心面对医疗纠纷。 

　　医疗纠纷下的沟通并非常态下的沟通。面对医疗纠纷，医疗纠纷处理者（医务人员和医院管理者）常常会遭遇各种压力和困难，这些压力和困难容易使医务人员产生消极情绪和胆怯心理。纠纷的处理者要求具备沉着冷静、自信、耐心、容忍的心理素质。 

　　②态度准备：摆正心态，积极悦纳纠纷。如前所述，对大多数医务人员和医院管理者对医疗投诉持抵触情绪。然而医疗投诉既是一个危险信号，也是一个发展的机遇。“据一项统计显示，对医疗服务不满的患者之中只有5%的患者会提出投诉。投诉者是自告奋勇地代表对医院医疗服务不满意的病人，积极主动地向医院提出工作中存在的问题。如果没有他们的自告奋勇，我们则看不到自己的不足，病人都悄悄地跑到竞争医院去了。同时还要清楚地意识到病人的投诉中有许多是给我们提出的意见和建议，因此，病人投诉可以帮助医院改进和创新服务。投诉能够告诉医院：哪些地方出了问题；哪些是薄弱环节；什么地方没能满足病人的期望；他们甚至会指出竞争对手在哪方面表现的比我们强……。理论上讲，这些信息是需要付咨询费才可能获得的，而现在病人将其‘免费’送给我们，我们应该好好的感谢他们。”^[5]医疗纠纷发生，意味着在我们医疗服务环节中仍存在不让人满意的地方，需要我们进一步改进。我们把医疗纠纷当作患者无偿给我们发现服务缺陷和不足，提高医疗服务质量和满意度的机会，我们就当把病人的意见当作医院的财富，这样我们的心态才会摆正。 

　　③情绪准备：控制自己的情绪，平和处理纠纷。 

　　能否控制情绪是能否满意处理医患冲突前提之一。对大多数医疗纠纷的患者（方）来说，他们所持的情绪或愤怒、或悲伤、或恐慌。无论是愤怒、悲伤还是恐惧，强烈的情感反应都会使人身心疲惫不堪。对于这样的恶性情绪，我们大多数人都不愿意直接面对，会选择逃避或者防御。逃避或防御都不利于我们的纠纷的处理。医疗纠纷处理者如果选择了愤怒的回应，这样会使情况变得更糟，进一步激发矛盾。 

　　3.1.2有益的氛围：封闭而安静的环境有利于双方沟通。接待医疗纠纷要提供一个支持性的舒适的氛围，接待者应提供一个独处的环境，最理想的是一间关闭的办公室，免除干扰，让所有人就座。给患者家属和或患者倒水或沏茶也有助于营造一个舒适的氛围。 

　　3.1.3友好的问候： 

　　①语言性问候：在发生纠纷后，患者往往对医疗机构和某些医务人员失去了信任，充满着不满和愤怒，这时就需要重新树立起友好的形像和可以信赖的对象去修复这种被撕裂的医患关系。充满微笑、关切、尊重和热情的问候语会让患者感觉到温暖和值得信任。在任何会面中，医生都应热情地欢迎投诉者，并让所有人做自我介绍，问每个人的名字及他们同患者的关系。“您好！”、“有什么需要帮助吗？”、“怎么啦？”、“您请坐！”，这些礼貌性用语都是愤怒的患者愿意听到的，觉得自己被尊重和理解。 

　　②非语言性问候：友好的语调和流露出热情的眼神对于建立起双方信任大有帮助。在多数情况下，“如何说”比“说什么”对沟通的效果更加重要。而“如何说”则主要是由我们的非言语信号来决定的。非言语沟通主要包括肢体动作语言和副语言等。关于如何运用肢体语言让沟通接近双方距离可以总结成SOFTEN法则：即S（Smile—微笑）：一个舒心的微笑是友好，热情，并愿意进行沟通的强有力暗示。微笑可以展示你热情开放的交谈态度；O（Open Posture—张开的双臂）将双手交叉于胸前，对方会认为你想赶快结束对话、或心态上比较防御，敞开双手则表示你欢迎与人交谈；F（Forward Lean—身子前倾）：当与他人交谈时，身体轻微前倾表明你正在听对方讲话，并对其很感兴趣，他人将愿意继续与你交谈；T（Tone—音调）传递时声音、音调给对方造成的影响其实高于内容本身。声音的高低、语速、音量、声调都会对谈话的效果产生重要影响；E（Eye Communication—眼神交流）：眼睛的心灵的窗口，眼神的交流可以传递你对对方的强烈信任；N(Nod—点头)：点头表示你正在听，并能理解对方所谈的内容。良好的非语言沟通能有效消解患者对被投诉者的敌意。 

　　3.2中期：倾听、共情与积极处理 

　　3.2.1有效的倾听 

　　有效的倾听别人的说话是有效沟通中一项非常重要的环节。首先，有效的倾听是对患者的尊重和对所反映问题的重视。患者选择投诉往往是因为其在接受医疗过程中受到了冷落，通过向上一级投诉以获得其作为患者的尊严和解决其所投诉的问题。其次，有效的倾听有利于处理者掌握医疗纠纷发生的原因和事情的整个经过，了解对方对待纠纷处理的想法和要求，从而为自己选择解决医疗纠纷的适当方式提供了必要的信息。再次，有效的倾听是帮助患者倾泄情绪的一种有效方式。患者抱怨的产生，是期望没有得到实现。期望没有得到实现，就会产生挫败感。挫败感会产生心理紧张和一系列应激反应，出现不良情绪反应。医疗纠纷的接待人员通过认真倾听和心理疏导能解决部分医疗纠纷。 

　　①集中精力，专心倾听：患者和家属坐定后，接待人员要用热情、真诚、关怀的态度、集中精力，专心倾听他们所投诉的内容和意见。 

　　②适时的记录。不同的投诉处理方式不同。对比较重大、复杂的纠纷，要将患者投诉的对象、存在的问题、想达到的上的及医疗争议的焦点等问题认真地记录下来，以便为下一步开展调查与全面处理提供事实依据。 

　　③辅助讲述。接待者不仅就当用耳，还就当用眼、用口来辅助倾听。倾听是一个双向过程，患者在纠纷接待者发送信息的同时是需要一个信息回应，即接待者在听的过程中是否在听、是否听进去以及对患者的所发送的内容有何意见？在倾听过程中需要辅助患者进行讲述。辅助讲述可以是非语言性的，如眼神的交流、点头，也可以是语言性的，如简单地以“哦”或“嗯”等词回应，让病人感到你在听而且听懂了他所说的话，对于病人所说的重要部分，则可以或者简单地重复他的有的话作为回应，或以一种新的表达方式进行回应。 

　　④不轻易打断患者讲述，不轻易反驳患者。医疗纠纷带给了患者愤怒和不满情绪，这种不满和愤怒促使患者把自己的情绪和观点表达出来，因此在患者讲述过程中，接待者不要轻易打断患者的谈话和轻易反驳患者，即便有的时候是由于患者的误解引起，也要在听完患者全部的表述之后再进行澄清误解。当然有时如果患者在投诉过程中有咄咄逼人或者有污辱威胁接待人员或者医务人员，则要适时进行打断和制止其谈话。 

　　⑤核对。为了确认纠纷的接待者理解无误，接待者需要对患者所投诉的医务人员、投诉的内容和处理的要求等进行概括性的复述，“您今天过来主要是投诉XX，投诉的内容是……，想要求医院……，您看是这样吗？”这样的做法既表明接待者对患者的重视，还可以避免在倾听过程中的重要信息的遗漏。 

　　3.2.2 运用同理心，安抚患者的情绪 

　　同理心是指“站在患者的立场上设身处地为其着想，同时又不会忘记自我角色的能力”。医生必须在把握自己的角色和责任的同时，从患者的角度思考问题。^[6]同理心包括两部分：探究患者的感觉和证实感觉。探究患者的感觉通过倾听和察颜观色来深入了解投诉者的情绪和感觉。而证实患者感觉即接待人员通过感同身受、换位思考对患者的感受进行反馈，可以通过两种方式表达：一种是“正常化”——告诉患者他的感受是正常的，倾听者对讲述者的感受表示认同，如“如果我是你，我也会感到很愤怒”、“任何人遇到这样的事情都会这样反应”。另一种方式是反应（或确认）——对患者的话语做出反应，让她知道接待者在倾听，倾听者不一定对述说者的感觉认同，但对述说者的感觉能够理解，如“您是说您在就医过程中遭受到了医生的冷落”、“哦，您认为医生的处理方式让您不舒服”等。大多数情况下，患者不满医疗服务是出于服务不到位而引发的怒气感到不快的感觉，如果这种感觉能够得到服务者的管理人员或管理部门的认同，那么投诉者在倾诉过程中，这种不快会得到一定程度的宣泄。 

　　3.2.3积极的处理，不能当即处理的告知处理程序 

　　作为投诉者来说，总希望自己的诉求能够在第一时间里得到解决，并不希望因为纠纷而耗费大量的时间、经济和精力成本。因此作为纠纷的处理者应当能够理解患者这种心理，对于一些能够当即处理的纠纷应当马上处理，采取积极的态度，不要拖延。对于一些需要调查或不在自己职权之内需请示上级领导之后才能处理的纠纷，无法在短时间内做出答复，应该向患者及其家属说明原因，并告知投诉者处理程序和处理时限，让投诉者放心，得到安全感，不能采用无限期拖延的办法，避免矛盾进一步激化。对于一些由于医患意见分歧较大无法协商达成一致处理意见的，可以建议双方共同依据法律走医疗司法鉴定、第三方调解或司法途径解决。 

　　3.2.4及时反馈处理结果 

　　医疗纠纷调查处理结果出来后，应当及时向患者或家属通报反馈，并根据纠纷大小情况邀请当事医务人员、当事科室领导或院级领导耐心地向患者及其家属进行解释、说服和疏导，尽可能把问题讲清楚，让患者及其家属满意。解释过后，应当核实患者是否理解，是否满意。如果有不满意的，询问对处理意见不满意的地方和原因，根据情况把患者对处理不满意的意见再次向领导请示进行再次处理。 

　　3.3后期：建立起伙伴关系 

　　3.3.1伙伴关系的建立 

　　和谐的医患关系指的是医患之间的一种相互理解、相互信任、相互尊重、相互帮助的关系。^[7]医疗纠纷的发生意味着医患关系在某种程度发生了裂痕。重建医患双方相互理解、相互信任、相互尊重、相互帮助的伙伴关系是医疗纠纷处理的出发点和最终目的。 

　　①高度的重视和公正的立场。并不是所有医疗纠纷都能够如愿以偿地解决，但纠纷的处理者对纠纷的高度重视和公正的立场则是取得患者信赖和谅解的关键。有时患者恼怒的不是所投诉的问题本身，而是他被纠纷处理者视为“找茬者”或者遭到厌恶或鄙视。医疗纠纷处理一定要坚持公平、公正、公开、便民的原则，不能毫无原则地偏袒医务人员，只有这样，纠纷的处理者才能在患者面前取得信赖。 

　　②真诚的道歉与感谢。事实上从医院的立场上讲，患者的抱怨为医院的服务质量的改进提供了方向。不论引起患者抱怨的责任是客观原因、患者自身的误解、还是属于医方的责任，纠纷的处理者都应当向患者表示道歉。医疗服务质量追求无止境，如果有患者投诉，就表明医疗服务的提供者在某些方面仍存在让人不满意的环节。纠纷的处理对患者提出的问题要表示真心的感谢，一个医院综合实力的提升、声誉的上升，得益于医院整体对医疗服务质量的孜孜不倦的追求，也得益于那些对你曾提出批评的人，正是她（他）们对你的服务所提出的意见，才会让你发现自身的不足并改进，使医院的服务接近完美。 

　　③友好和平处理。纠纷处理者始终要坚持这样的立场：医患双方不是矛盾的对立面，即便发生纠纷时候也是如此。发生纠纷时，医患双方的共同敌人是存在的问题，因此不要把投诉的患者视为敌人。医院要积极主动去解决问题，并为患者能解决问题提供便利和帮助，不应有消极态度和抗拒的心理。 

　　综上所述，在医疗服务过程中，医疗纠纷是无法避免的。但对医疗纠纷处理过程中运用人文沟通技能有利于引导医患冲突的和平解决，化解冲突，避免矛盾激化造成再次伤害，修补医患关系裂痕，重新建立医患伙伴关系。希望在中国医师人文医学执业技能培训体系中加入医疗纠纷的人文沟通模块，作为医务人员人文执业技能培训的沟通技能之一。 

　　参考文献： 

　　[1]翟硕，姚武. 医疗纠纷处理困难的原因及处理技巧[J]. 临床合理用药,20l1,4(3B):156-157. 

　　[2] 吴向辉，董晓程，胡晓文，等. 住院医师/专科医师开展人文医学执业技能培训的研究[J].中国医院管理, 2010,30(1):33-35. 

　　[3]李超平，时勘，罗正学，等．医护人员工作倦怠的调查[J]．中国临床心理学杂志，2003，11(3)：170—172． 

　　[4]孙绍邦，Beverly A.Dugan，张玉，等．医患沟通概论[M]．北京：人民卫生出版社，2006：2． 

　　[5] 庄一强．医患关系：思考与对策[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2007：5． 

　　[6]DavidThomasStern．医师职业素养测评[M]．成都：四川大学出版社，2008：102． 

　　[7] 刘典恩，张黎，胡金伟．发展和谐医患关系与医疗秩序重构[J]．医学与哲学（人文社会医学版），2007，28(3): 46-48． 

　　作者单位： 

　　汤建华 桂林医学院附属医院 

　　谢青松 广西医科大学人文管理学院